为何医院需履行如实记记载病历的义务

正常情况下，医疗文书的内容是医务人员对治疗过程所形成的思想的真实记录，病历的书写应具有客观性和反映客观事实的特征，只有具备真实性的病历资料才符合证据的基本形式。所以医务人员，如实记录病历资料，是法律给予的医务人员的义务。

那什么是病历呢？病历是医务人员及医疗机构内部，在特定的工作岗位上，依法定职责形成的，制作这些资料是其法定的义务，属于正常活动范围内的分内工作，《中华人民共和国执业医师法》第21条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学检查，疾病调查、医嘱处置，出具相应的医学证明。此项规定要求病历资料的客观公正和科学，以法律的角度近视，医疗机构及其医务人员，出具虚假病历。如对患者检查治疗室涉及相关临床医学，必须由经治医师主持或参加有关检查诊疗并记录及制作相关医疗文书，书写病历开处方和医嘱，出具疾病诊断证明书，所以，医疗机构及其医务人员书写病历是医疗执业活动的必然要求，这既是法律的要求，也是医患双方医疗服务合同约定的要求。

　　第一，病历是平价医疗质量的依据，一家医院每个医务人员，无论自己标榜医疗质量如何好医疗技术水平如何高最终都要拿出过硬的具有说服力的依据来，病历就是这种重要的具有说服力的证据。

　　第二，病历资料还应当记录医疗过程，保证医疗过程的可塑性，医疗质量直接关系到患者的生命健康维护的水平，医务人员是如何实施医疗行为的？医务人员是否按国家卫生管理法规，规章，和诊疗技术规范规程来执行医疗活动，医生的治疗是否是针对患者的病症实施的必要措施，患者对医疗服务存在的问题的投诉是否属实？医疗行为是否构成医疗事故？都需要依据病历调查和认定。

　　第三，病历是医务人员医疗活动的实时记录文件，是因为人员用文字表述的方式记录了自己实施医疗行为的全过程，因此，病历资料是在线医疗过程的重要证据，病历资料的翔实与否，保证了整个医疗过程具有可重塑性，保证了医疗行为的可塑性，从而便于，医疗纠纷案件事实的查清。

　　第四，特别是《侵权责任法》对医疗机构如实真实填写病例，提出了明确要求，《侵权责任法》，第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写，包妥善保管住院志医嘱单，检验报告手术及麻醉记录，病理资料，护理记录，医疗费用的病历资料，患者要求查阅复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

　　第五，我们国家的法律，从来没有如此详细地对某一行业的文书记载上升到法律，侵权责任法是全国人大颁布并实施的，从立法的角度，对病历资料的项目、内容、书写方式，以及患者要求复印的权力进行了规制，从这一点上看，足以见得国家对病历资料的重视。同时，从该条能够分析得出医疗机构有法定的义务书写病历、保管病历，并在患者要求复印病历时，提供便利。足以见得，法律对于患者诊疗经过证据要求的严格性。

我们作为医疗律师提示各位患者：医疗纠纷，作为民事纠纷的中的一种特殊类型，其专业性，复杂性，从病历这一角度即可以感触到。打官司打的是证据，病历资料又是医疗纠纷非常重要的证据形式。病历资料，对于非专业的患者来说，其文字的专业性和叙述的系统性，决定了患者不易读懂证据，看懂证据，不利于利用证据分析案情。除此之外，医疗机构所填写的病历资料存在发生变动、改动的可能性，或者，其记录与事实存在冲突，换句话说，病历资料未能如实记录患者的诊疗经过。所以，医疗纠纷之后，必须及时进行封存复印病历；庭审过程中，对病历的真实性、合法性、相关性，进行质证和认证，是医疗纠纷核心的内容。这需要专业的医疗律师，全权帮助患者来做。因为，上述工作将决定整个案件的发发展，是否能够胜诉，是否能够达到查清事实认清责任的程度，这需要通过专业的方法进行鉴别，因为病历资料是评价医院的治疗行为是否存在过错，与患者损害之间是否存在因果关系的核心资料。